Problemet med kræftscreening hos raske voksne
Du er en ellers sund person, og du vil gerne blive ved med at være det.
Men uanset hvor du vender dig hen, får du at vide, at din nuværende 'sundhedstilstand' er foreløbig; du kan være syg uden at vide det. Måske har du noget, der lurer indeni - muligvis et tidligt tegn på kræft - så burde du ikke gøre noget? Når alt kommer til alt, er det bedre at være på den sikre side end at fortryde det, ikke?
Overvej denne udtalelse fra Dr. David Sackett i The Arrogance of Preventive Medicine, CMAJ 20. august 2002:
Forebyggende medicin udviser alle 3 elementer af arrogance. For det første er den aggressivt selvsikker, forfølger symptomfri individer og fortæller dem, hvad de skal gøre for at vedblive at være sunde. For det andet er forebyggende medicin arrogant og overbevist om, at de interventioner, den støtter, i gennemsnit vil gøre mere gavn end skade for dem, der accepterer og overholder dem. Endelig er forebyggende medicin overbærende og angriber dem, der sætter spørgsmålstegn ved værdien af dens anbefalinger.
Vi har hele industrier sat op for at opdage potentielt dødelige kræftformer i vores bryster, prostata, lunger, livmoderhals eller tyktarm, og din læge, altid hjælpsom og bekymret for din fremtid, foreslår, at du underkaster dig screening. Retningslinjer anbefaler det, influencere promoverer det, og "overlevende" prædiker om fordelene ved screening.
"Hellere det sikre end det ubehagelige" er ikke bare et aksiom, der styrer vores liv, det er ofte uimodståeligt. Når alt kommer til alt, er det kun en idiot, der ville undgå tidlig kræftscreening, især hvis sådan screening kunne redde deres liv, ikke?
Lad mig være den direkte nyhed: Kræftscreening hos ellers raske mennesker redder ikke liv. Vi er blevet solgt en masse varer af screeningsindustrier, der konsekvent overdriver fordelene og underdriver skaderne. De, der promoverer screening, erklærer dristigt, at krigen mod en specifik kræftform er vundet, selvom dataene ikke viser, at screenede patienter lever længere end uscreenede. Når man ser nærmere på beviserne fra etablerede screeningsprogrammer, der er hentet fra randomiserede forsøg og metaanalyser af tusindvis af raske mennesker, finder man, at screening af bryster, lunger, tyktarm, livmoderhals eller prostata er gode til at finde tidlige tegn på kræft, men at detektion ikke fører til lavere samlede dødsrater. (se tabellen nedenfor)
Lad mig være klar over, hvem jeg taler til: raske mennesker. Hvis du har symptomer, eller måske endda en familiehistorie, der tyder på, at du har en højere risiko for visse typer sygdomme, kan det give mening at bede om screening. Men jeg taler om ellers raske mennesker, der lever deres liv helt fint, men som får at vide, at de vil leve længere ved at underkaste sig en screeningstest (uanset organ).
Mammografi har vist sig at redde liv, ikke?
Lad os tage det kræftscreeningsprogram, der har den bedste og mest robuste evidens fra snesevis af randomiserede forsøg af høj kvalitet: mammografi. Den mest grundlæggende antagelse med mammografi er, at det vil finde små, behandlingsbare kræftformer i brysterne hos ellers raske, symptomfri kvinder og redde deres liv ved at forhindre disse tumorer i at vokse til større ondartede kræftformer, der kan dræbe dem. Dette er en meget tiltalende antagelse, der driver hele mammografiens maskineri.
De største screeningsforsøg viser dog gentagne gange, at eventuelle reduktioner i brystkræftdødsfald ikke modsvares af færre dødsfald samlet set.
En stor forsøgsanalyse viste, at den kumulative risiko for brystkræftdød til 60-årsalderen var 0,53 % med mammografi vs. 0,48 % uden, en absolut forskel på 0,05 procentpoint. Det betyder, at for hver 2.000 kvinder, der inviteres til screening over 10 år, vil én ikke dø af brystkræft. Der er dog ingen forskel i dødeligheden mellem screenede grupper og uscreenede grupper. Åh, og før vi glemmer at nævne det undervejs, betyder det også, at mindst 10 raske kvinder ud af disse 2.000 vil blive behandlet unødvendigt. Hvad sker der? Kommentatorer har foreslået to muligheder: Forsøgene var for små til at kunne påvise en samlet fordel. Eller også flytter screening blot skadevirkningerne til andre former for dødsfald på grund af komplikationer, andre kræftformer eller hjertedødsfald. Jeg mener, at hvis de ikke kan finde en samlet dødelighedsfordel i studier, der involverer titusindvis af kvinder i randomiserede screeningsforsøg af høj kvalitet, er der sandsynligvis ikke en. Konsekvenserne af dette er chokerende.
Screening finder tidlige tegn på sygdom, men det producerer også patienter. Falske positiver udløser kaskader af medicinsk travlhed og interventioner – ture til lægen og klinikker, gentagne billeddiagnostiske undersøgelser, biopsier, invasive procedurer, patologirapporter og diagnosen af tilstande, der aldrig ville have skadet dig. Indvirkningen på en persons liv kan mildest talt være katastrofal, og alle tests, klinikbesøg, kemoterapi, operationer og medicin har alle en omkostning og skade for patienter og sundhedssystemer.
Hvert trin mangedobler omkostninger og komplikationer. Mange mennesker udholder måneder med uudholdelig angst efter en forskrækkelse, kun for senere at finde ud af, at de var raske.
Alligevel fortsætter mammografiscreeningsprogrammerne, og et forsvarligt konservativt skøn er, at kaskaden fra mammografi til behandling koster cirka 13-16 milliarder dollars i USA hvert år i direkte sundhedsudgifter. Den største del af dette er selve screeningstjenesterne, den efterfølgende diagnostiske undersøgelse (diagnostiske mammogrammer, ultralyd, biopsier), mens resten kommer fra screeningsundersøgelser plus behandlingerne (kirurgi + stråling). Læg dertil al medicinen og overvågningsbilleddannelsen, og vi taler om store penge.
Så er der den opfattelse, at enhver kvinde, der har været igennem et helvede med opdagede knuder, kommer ud på den anden side som en forkæmper for screening overalt. Selv hvis hun bare var endnu et offer for et ufuldkomment kræftopdagelsesforetagende. Og det er bare brystkræft. Når man kryber ned i beviserne for screening for prostatakræft, livmoderhalskræft, tyktarmskræft og lungekræft, ændrer historien sig så? Desværre gør den det ikke. Disse former for kræftscreening, der også sælges som "bedre at være på den sikre side end at beklage", kan finde tidlige tegn på kræft. Nogle liv "reddes" på grund af behandling af den kræft, de ledte efter, men alt i alt lever screenede patienter ikke længere end dem, der ikke screenes. Og sandsynligvis er deres livskvalitet faldet.
De enorme summer, der skal finansieres af kræftscreeningsindustrien, flyder ikke i et vakuum – de kommer fra begrænsede sundhedsbudgetter, klinikernes tid, hospitalskapacitet og offentlighedens tillid. Hver en krone, der bruges på rutinemæssig overvågning af de "endnu ikke syge", er en krone, der ikke bruges på mennesker, der er åbenlyst syge, og hvis resultater ville blive målbart forbedret med bedre adgang til diagnostik, behandlinger, palliativ pleje og social støtte.
Dr. David Sackett, der betragtes som faderen til moderne evidensbaseret medicin, kunne have talt om kræftscreening, da han rasede mod den arrogance, der findes i "forebyggende medicin", i dag. De kulturelle budskaber – lyserøde bånd, festlige fortællinger om at "opdage det tidligt" – og selvsikkerheden omkring at tage komplekse, risikable sundhedsforpligtelser og indramme dem som en borgerpligt. Mange, der gennemgår screening, gør det af frygt og forpligtelse snarere end informeret samtykke. De fleste mennesker har sikkert hørt historien om, at "en mammografi reddede min søsters liv" uden at vide, at ti andre søstre har fået deres liv vendt på hovedet unødvendigt. Når evidensgrundlaget er usikkert eller negativt for dødelighedsfordelen, synes fortsat massescreening at være et stærkt etisk brud: det binder raske mennesker til medicinsk overvågning, der skaber skade og afhængighed uden klar fordel.
Hvilke reformer ville jeg foreslå?
Jeg ville sætte en stopper for alle rutinemæssige befolkningsdækkende kræftscreeningsprogrammer og flytte ressourcer til steder, hvor de ville gøre en forskel. Jeg ville starte med at sætte skub i "fælles beslutningstagning" ved hjælp af pålidelig statistik, der klart beskriver sandsynligheden for fordele kontra skade for alle raske mennesker, der gennemgår screening. Indtil screening viser netto reddede liv og nettofordele for mennesker - ikke kun til bestemte dødsattester - bør det ikke være standardpraksis at tvinge folk til at blive screenet.
Jeg ville sørge for, at eventuelle besparelser går til rettidig diagnose og behandling af symptomatiske mennesker og forbedringer af de sociale sundhedsdeterminanter, som vi ved er ansvarlige for mange undgåelige og dødelige diagnoser, herunder kræft.
Jeg ville tvinge sundhedssystemer til at finansiere uafhængige til, at finansiere uafhængige, upartiske forsøg med fokus på, hvad vi mistænker for at være reelle årsager til kræft: fødevaretilsætningsstoffer, kemikalier, lægemidler og elektromagnetisk stråling, til at starte med. Jeg ville sørge for, at sundhedssystemer overalt finansierede forsøg med fokus på resultater af alle årsager, kvantificerede screeningens fordele og efterfølgende skader, herunder psykisk lidelse, procedurekomplikationer og økonomiske omkostninger.
Reform skal komme med to ting: ydmyghed og sympati. Vi har brug for ydmygheden til at acceptere, at enhver forebyggende behandling, selvom den potentielt er gavnlig, medfører ulemper.
Vi må være enige om, at det at være selvsikker, formode man har ret og dominerende ikke er en måde at sælge medicinsk screening på.
Men vi skal også have sympati for dem, der blev solgt en vare. Folk, der tror, at evig medicinsk årvågenhed er lig med dyd, er ikke dumme, men de er blevet vildledt. Og dem, der nu lever under overvågningens sky, fortjener medfølelse, ikke bebrejdelse. Vi indrammede screening som forebyggelse; i stedet er det blevet en fabrik af medikalisering, angst og udgifter. Hvis medicinens moralske kompas skal bevares, skal vi lukke samlebåndet.
References
NLST (Aberle et al., N Engl J Med 2011); NELSON (de Koning et al., N Engl J Med 2020)
Multiple randomized FOBT trials; Cochrane/systematic reviews
UKFSST, NORCCAP, SCORE, pooled RCTs
NordICC randomized trial; modeling (MISCAN)
Major RCTs, USPSTF/CISNET modeling
Raffle, et al BMJ, 2003
ERSPC (Schröder et al., Lancet 2014 update); PLCO
https://brownstone.org/articles/the-trouble-with-cancer-screening-in-healthy-adults/
